بيداردرماني: روشي براي درمان موثر افسردگي بدون داروهاي متداول
لينداز گدز از پايگاه BBC در گزارش خود به يكي از موارد عجيب پيرامون درمان افسردگي با بيدار نگه داشتن فرد در بيمارستان پرداخته است. در اين مقاله به گزارش او و شرح حال ارائه‌شده در آن در مورد وضعيت بيمار مورد مطالعه و نتايج درماني نهايي خواهيم پرداخت.
اولين نشانه از اينكه چيزي در حال تغيير است، در دست‌هاي آنجلينا ديده مي‌شود. در حالي كه او با پرستار به زبان ايتاليايي حرف مي‌زند، دستانش را به حركت در مي‌آورد و انگشتانش را در هوا مي‌چرخاند. با گذشت دقايقي آنجلينا پرانرژي‌تر مي‌شود و من مي‌توانم نوعي احساس شور و زندگي را در صدايش تشخيص دهم، چيزي كه مطمئن هستم قبل از آن در او ديده نمي‌شد. خطوط پيشاني او كمي صاف شده است و چين و چروك اطراف لب و پوست تيره اطراف چشم او حاكي از حالات رواني او دارد، حداقل تا حدي كه من و مترجم مي‌توانيم دريابيم.
آنجلينا درست زماني به زندگي برمي‌گردد كه بدن من در حال خاموش شدن است. ساعت ۲ صبح است و ما در آشپزخانه‌ي پرنور در مركز روان‌درماني ميلانس نشسته‌ايم و در حال خوردن اسپاگتي هستيم. يك درد خفيف پشت چشمانم احساس مي‌كنم و مدام براي چند لحظه خوابم مي‌برد اما آنجلينا تا ۱۷ ساعت آينده به خواب نخواهد رفت، بنابراين من خودم را بايد براي يك شب‌نشيني طولاني آماده كنم. در همان لحظه‌اي كه من در عزم آنجلينا براي بيدار ماندن شك كردم او عينك خود را برداشت و مستقيم به من نگاه كرد و با انگشتان اشاره و شست خود پوست چروك و تيره اطراف چشمان خود را كشيد و با چشمان از حدقه بيرون‌زده به من گفت: «Occi aperti» يعني چشم‌ها باز.
امشب دومين شبي است كه آنجلينا عمدا خود را از خواب محروم مي‌كند. براي شخصي كه از اختلال دوقطبي رنج مي‌برد و دو سال گذشته را در افسردگي شديد و فلج‌كننده به سر برده است، شايد بي‌خوابي آخرين چيزي به‌انديشه متخصصين برسد كه براي سلامتي رواني او مفيد باشد، اما آنجلينا و پزشكان معالج او اميدوارند كه محروميت از خواب علاج درد وي باشد. فرانچسكو بندتي كه رياست مركز روان‌درماني و روانشناسي باليني در بيمارستان سان رافائل در ميلان را بر عهده دارد، به مدت دو دهه است كه در حال انجام آزمايش و پژوهش روي روشي به نام بيدار درماني است. در نتيجه‌ي فعاليت‌هاي اين پژوهشگر اكنون دانشمندان در ايالات متحده، بريتانيا و كشورهاي اروپايي به اين روش درماني علاقه‌مند شده‌اند و هر كدام از آن‌ها آزمايش‌ها و پژوهش‌هاي باليني مختص خود را پيگيري مي‌كنند. بيدار درماني به همراه قرار گرفتن در معرض نور شديد و مصرف ليتيوم روشي براي بهبود بيماران مبتلا به افسردگي به‌خصوص بيماراني است كه به ديگر داروها و روش‌هاي درماني رايج براي افسردگي پاسخ نمي‌دهند. درواقع بيدار درماني در زمره‌ي روش‌هاي كرونوتراپي قرار مي‌گيرد، روش‌هايي كه در آن پزشكان سعي مي‌كنند از طريق به فعاليت انداختن ساعت بيولوژيكي بدن، فرد بيمار را معالجه كنند.
بندتي در اين مورد مي‌گويد:
محروميت از خواب در افراد سالم و مبتلا به افسردگي، تاثير متضادي بر سلامتي دارد. اگر شما داراي سلامت روان باشيد، كم‌خوابي و بي‌خوابي اثر بدي بر سلامتي و روحيه شما دارد؛ اما اگر افسرده باشيد، بي‌خوابي مي‌تواند باعث بهبود سريع در روحيه و توانايي‌هاي ذهني شما شود.
اما بندتي يك نكته را به حرف‌هايش اضافه مي‌كند؛ اگر فرد افسرده دوباره به خواب برود و به اندازه‌ي تمام ساعت‌هايي كه بيدار مانده بود بخوابد، به احتمال ۹۵ درصد وضعيت روحي او دوباره رو به وخامت مي‌گذارد.
اثر ضدافسردگي بي‌خوابي براي اولين بار در مقاله‌اي در سال ۱۹۵۹ در آلمان گزارش شده بود. اين مقاله‌ي تحقيقي باعث جلب توجه يك پژوهشگر جوان به نام بورخراد فلاگ در تابينگن آلمان شد. وي در رساله‌ي دكترا و مطالعات بعدي خود در دهه‌ي ۱۹۷۰ ميلادي به اين موضوع كم‌تر شناخته‌شده پرداخت. فلاگ با بيدار نگه داشتن سيستماتيك بيماران خود در طول شب به اين نتيجه رسيد كه بي‌خوابي حتي به مدت يك شب باعث از بين رفتن افسردگي به‌مدت طولاني در بيماران مي‌شود.
فرانچسكو بندتي در اوايل دهه‌ي ۹۰ ميلادي و زماني كه يك روان‌پزشك جوان بود، به ايده‌ي بيدار درماني علاقه‌مند شد. در آن زمان از معرفي داروي پروزاك تنها چند سال گذشته بود و انقلابي در بهبود بيماري افسردگي ايجاد كرده بود. اما تاثير اين داروها بر بيماران مبتلا به اختلال دوقطبي به‌ندرت مورد مطالعه قرار گرفته بود. آزمايش‌هاي سنگيني كه بندتي انجام داد، اين موضوع را براي او روشن كرد كه داروهاي ضدافسردگي تا حد زيادي بر بيماران مبتلا به افسردگي دوقطبي بي‌تاثير هستند.
بيماران بندتي به روش درماني جديد نياز داشتند، اما استاد راهنماي او انريكو اسمرالدي ايده‌ي جالبي در آستين خود داشت. اسمرالدي كه قبلا مقالات متعددي در مورد بيدار درماني خوانده بود، تصميم گرفت اين روش را روي بيماران خود امتحان كند. بندتي در اين مورد مي‌گويد:
نتايج مثبت بود. ما فهميديم كه اين روش جواب مي‌دهد. بيماراني كه اين چنين گذشته‌ي وحشتناكي داشتند و به داروهاي ضدافسردگي جواب نمي‌دادند، به سرعت معالجه شدند. وظيفه‌ي من پيدا كردن روشي براي طولاني كردن اثر استفاده از اين روش بود تا افراد دوباره به دوران افسردگي برنگردند.
از اين رو بندتي و همكارانش براي مطالعه‌ي بيشتر روي روش بيدار درماني به خواندن مقالات علمي پيرامون اين موضوع روي آوردند. يك سري از مقالات آمريكايي پيشنهاد كرده بودند كه مصرف ليتيوم باعث طولاني شدن تاثير مثبت بيدار درماني بر بيماران افسرده مي‌شود، بنابراين بندتي و همكارانش به پژوهش درباره‌ي اين موضوع پرداختند. آن‌ها دريافتند كه ۶۵ درصد از افرادي كه به‌مدت سه ماه ليتيوم مصرف كرده بودند سريع‌تر به بيداردرماني پاسخ دادند و تاثير آن نيز طولاني‌تر بوده است، اما اين ميزان براي بيماراني كه ليتيوم مصرف نكردند تنها ۱۰ درصد بود.
از آنجايي كه حتي يك چرت كوتاه در شب مي‌تواند تاثير بيدار درماني را از بين ببرد، بندتي و همكاران او به جستجوي روشي براي بيدار نگه داشتن بيماران برآمدند و در نهايت از روش‌هاي درماني پزشكي نظامي الهام گرفتند، جايي كه از محيط پرنور براي بيدار و آماده نگه داشتن خلبانان استفاده مي‌شود. اين موضوع نيز باعث طولاني‌تر شدن تاثير بيدار درماني بر بيماران به همان ميزان مصرف ليتيوم شد.
بندتي در اين مورد مي‌گويد:
ما تصميم گرفتيم كه اين پكيج كامل را در اختيار بيماران بگذاريم، نتايج مطالعه‌ي ما شگفت‌انگيز بود.
در اواخر دهه‌ي ۹۰ بندتي و همكارانش به‌طور مستمر در حال مداواي بيماران افسرده به‌خصوص افراد داراي اختلال دوقطبي با استفاده از سه روش كرونوتراپي بودند: محروميت از خواب، ليتيوم و نور. محروميت از خواب هر دو شب يك بار به مدت يك هفته اعمال مي‌شد و قرار گرفتن در نور شديد به مدت ۳۰ دقيقه هر صبح تا ۲ هفته بيشتر ادامه مي‌يافت. آن‌ها از همين پروتكل تا همين امروز نيز استفاده مي‌كنند. بندتي اضافه مي‌كند:
ما به اين موضوع به‌عنوان محروم كردن بيماران از خواب نگاه نمي‌كنيم؛ بلكه به‌عنوان روشي براي اصلاح يا بزرگ كردن چرخه‌ي خواب و بيداري از ۲۴ ساعت به ۴۸ ساعت نگاه مي‌كنيم. افراد هر دو شب يك بار به خواب مي‌روند اما هر بار كه به رختخواب مي‌روند آزاد هستند تا هر چقدر كه دوست دارند بخوابند.
بيمارستان سن رافائل از سال ۱۹۹۶ روش درماني كرونوتروپي سه‌گانه را معرفي كرد. از آن زمان تا كنون نزديك به هزار بيمار افسرده مبتلا به اختلال دوقطبي كه بسياري از آن‌ها به داروهاي ضدافسردگي پاسخگو نبودند در اين بيمارستان تحت مداوا قرار گرفتند. نتايج نشان‌گر موفقيت پزشكان اين بيمارستان است: طبق آخرين آمار، ۷۰ درصد افراد افسرده و داراي اختلال دوقطبي در هفته‌ي اول به روش كرونوتراپي سه‌گانه پاسخ مثبت دادند و در ۵۵ درصد از آن‌ها آثار بهبودي تا يك ماه بعد از درمان مشاهده مي‌شد.
۳۰ سال پيش بود كه روان‌پزشكان براي اولين بار تشخيص دادند آنجلينا داراي اختلال دوقطبي است. اين تشخيص بعد از يك دوران پراسترس در زندگي آنجلينا روي داد؛ همسر او دچار اشكالات شديد در محل كار خود شده بود و آن‌ها نگران اين بودند كه پول كافي براي گذراندن زندگي و بزرگ كردن بچه‌هاي خود نخواهند داشت. آنجلينا به افسردگي شديد دچار شد و اين افسردگي نزديك به سه سال طول كشيد.
او انبوهي از داروها را مصرف مي‌كرد: داروهاي ضدافسردگي، داروهاي تثبيت‌كننده‌ي روحيه، داروهاي ضداسترس و داروهاي خواب‌آور. آنجلينا از مصرف اين حجم از دارو ناراحت بود چون باعث مي‌شد اينطور به‌انديشه متخصصين بيايد كه به بيماري بسيار سختي مبتلا است، با اين حال او بيماري افسردگي خود را رسميت مي‌شناسد و براي درمان آن با پزشكان همكاري مي‌كند.
اگر من او را سه روز پيش مي‌ديدم به احتمال زياد او را نمي‌شناختم. او نمي‌خواست از جاي خود برخيزد و كاري انجام دهد، او موهاي خود را نمي‌شست و آرايش نمي‌كرد و بوي بسيار بدي مي‌داد و البته در مورد آينده‌ي خود بسيار بدبين بود. با اين حال بعد از يك شب بي‌خوابي او احساس تازگي و پرانرژي بودن مي‌كند؛ اما تاثير اين بي‌خوابي بعد از يك شب استراحت تا حد زيادي از بين رفته بود. با اين حال امروز صبح آنجلينا باانگيزه بود و تصميم گرفت قبل از ملاقات با من، به آرايشگاه برود. من از موهاي او تعريف مي‌كنم، او هم دستي به موهاي موج‌دار و طلايي خود مي‌كشد و از من بابت توجه به آن تشكر مي‌كند.
راس ساعت ۳ صبح به اتاق پرنور مي‌رويم. وارد شدن به اين اتاق درست مانند اين است كه به وسط روز منتقل شده باشيد؛ نور آفتابي بسيار روشني كه از مهتابي‌هاي سقف اتاق روي پنج صندلي نرم تكيه‌داده‌شده به ديوار مي‌تابد. محيط اين اتاق با سقف آبي رنگش يك نوع شبيه‌سازي از يك ظهر آفتابي با آسمان آبي رنگ است، اما در هر صورت تاثير وقت‌گذراني در اين اتاق چشم‌گير است. شما مي‌توانيد ساعت‌ها در صندلي راحتي اتاق لم بدهيد و چشمان خود را ببنديد و احساس كنيد كه در ساحل هستيد؛ تنها چيزي كه جاي خالي آن احساس مي‌شود، گرمي نور است.
وقتي من ۷ ساعت پيش با آنجلينا، با كمك يك مترجم گفتگو مي‌كردم حالت چهره‌ي او خشك بود و زماني كه پاسخ مي‌داد هيچ حركتي در صورتش ايجاد نمي‌شد. اما حالا در ساعت ۳:۲۰ صبح همه‌چيز تغيير كرده است. او لبخند مي‌زند و حتي شروع به صحبت كردن با من به زبان انگليسي كرده است، در صورتي كه قبلا گفته بود اصلا انگليسي بلد نيست. نزديك طلوع آفتاب آنجلينا با من درمورد تاريخ خانواده‌ي خود صحبت مي‌كند و مي‌گويد كه قصد دارد دوباره، نوشتن درمورد تاريخ خانواده‌ي خود را از سر بگيرد و حتي مرا به خانه‌ي خود در سيسيل دعوت كرد تا چند روزي را آنجا سپري كنم.
چطور ممكن است انجام كاري ساده مانند بيدار ماندن باعث بهبود سريع بيماران افسرده شود و چنين تغييري در خلق‌و‌خوي آن‌ها ايجاد كند؟ كشف مكانيزم اثر اين روش كار ساده‌اي نيست. ما هنوز به‌طور كامل طبيعت افسردگي يا عملكرد مكانيزم خواب را كشف نكرده‌ايم. هر كدام از آن‌ها چند ناحيه‌ي مختلف از مغز را درگير مي‌كنند. اما اخيرا مطالعات جديد نتايج جالب و روشنگري را ارائه داده‌اند.
افسردگي با تغيير در ريتم ترشح هورمون‌ها و تغيير دماي بدن ارتباط دارد
فعاليت مغزي افراد سالم در طول روز و شب با فعاليت مغزي افراد افسرده هنگام خواب و بيداري تفاوت دارد. در طول روز سيگنال‌هاي تشويق به بيداري از سوي سيستم سيركاردين يا ساعت بيولوژيكي ۲۴ ساعته بدن به سلول‌ها فرستاده مي‌شود و اين‌گونه تصور مي‌شود كه اين سيگنال‌ها باعث مي‌شود ما در طول روز در مقابل خوابيدن مقاومت كنيم. اين سيگنال‌ها در طول شب با سيگنال‌هاي مشوق خواب جايگزين مي‌شوند. سلول‌هاي مغزي ما نيز در يك چرخه كار مي‌كنند، به‌نحوي كه در طول روز و هنگام بيداري در مقابل سيگنال‌ها و محرك‌ها بسيار تحريك‌پذير هستند؛ اما هنگام خواب اين تحريك‌پذريري كاهش پيدا مي‌كند. اما در افراد مبتلا به افسردگي و اختلال دوقطبي به‌انديشه متخصصين مي‌رسد اين نوسانات كم شده يا به‌طور كامل از بين مي‌رود.
همچنين افسردگي با تغيير در ريتم ترشح هورمون‌ها و تغيير دماي بدن نيز ارتباط دارد. هرچه بيماري شديد‌تر باشد، ميزان تغيير و آشفتگي در اين ريتم نيز بيشتر خواهد بود. همانند سينگال‌هاي مشوق خواب و بيداري، اين ريتم‌ها نيز توسط سيستم سيركادين كنترل مي‌شود. اين سيستم نيز به نوبه‌ي خود تحت كنترل پروتئين‌هاي برهم‌كنش‌گر قرار دارد، پروتئين‌هايي كه از تركيب ژن‌هايي با نام ژن‌هاي ساعتي ساخته شده‌اند. همين ژن‌ها باعث به كار افتادن ساعت بدن مي‌شوند و ريتم‌هاي طبيعي بدن را تنظيم مي‌كنند. اين ژن‌ها باعث شروع به كار صدها فرآيند عصبي در مغز مي‌شوند و قادرند هر كدام از اين فرآيندها را به اصطلاح شروع كنند يا پايان دهند. ساعت بيولوژيكي در تك‌تك سلول‌هاي بدن از جمله سلول‌هاي مغز حضور دارد و با يك ناحيه از هيپوتالاموس مغز به نام هسته سوپركيازماتيك كه به نور واكنش نشان مي‌دهد در ارتباط است.
استين استين‌گريمسون، روان‌پزشك بيمارستان يادگيريي در گوتنبرگ سوئد مي‌گويد:
وقتي فردي افسردگي شديد داشته باشد، به‌انديشه متخصصين مي‌رسد ريتم سيركاردين آن‌ها بدون نوسان و درواقع كاملا مسطح و بدون پستي بلندي باشد. آن‌ها معمولا سطح بالاي ملاتونين در عصر و در ساعات پيش از شب را تجربه نمي‌كنند و سطح هورمون كورتيزول آن‌ها به‌جاي افت كردن هنگام شب، همواره بالاست.
استين‌گريمسون اكنون در حال رهبري يك پژوهش روي بيداردرماني در سوئد است.
درمان افسردگي درواقع با طبيعي كردن اين چرخه‌ها صورت مي‌گيرد. بندتي مي‌گويد:
من فكر مي‌كنم افسردگي يكي از تبعات كم شدن نوسانات طبيعي ريتم سيركادين و هموتاسيزتي يا هم‌ايستايي در مغز است. وقتي ما بيماران را از خواب محروم مي‌كنيم، درواقع اين فرآيند چرخه‌اي را احيا مي‌كنيم.
اما اين احياي چرخه چگونه روي مي‌دهد؟ يكي از احتمالات اين است كه افراد به فشار خواب بيشتري نياز دارند تا سيستم سيركادين آن‌ها دوباره به كار بيافتد. تصور مي‌شود كه فشار خواب يا نياز به خوابيدن به‌دليل ترشح تدريجي آدنوزين در مغز باشد. اين ماده به تدريج در طول روز ترشح مي‌شود و در گيرنده‌ي آدنوزين در نورون‌ها متصل شده و در آنجا انباشت مي‌شود و به‌تدريج باعث بروز احساس خواب‌آلودگي در انسان مي‌شود. داروهايي كه اين گيرنده‌ها را هدف قرار مي‌دهند تاثير مشابهي دارند، ممكن است داروها اين گيرنده‌ها را بلاك كنند، مانند داروهاي كافئين‌دار و باعث شوند تا ما احساس بيداري بيشتري كنيم.
براي تحقيق درمورد اينكه آيا اين فرآيند باعث ايجاد تاثير ضدافسردگي بي‌خوابي طولاني‌مدت مي‌شود، پژوهشگران دانشگاه توفتس در ماساچوست ايالات متحده آزمايشي روي موش‌هاي آزمايشگاهي انجام دادند. اين موش‌هاي آزمايشگاهي داراي علائمي شبيه به افسردگي بودند. پژوهشگران دوز بالايي از مواد شيميايي كه گيرنده‌هاي آدنوزين را تحريك مي‌كنند، به موش‌ها تزريق كردند تا تاثير بي‌خوابي را در آن‌ها شبيه‌سازي كند. بعد از گذشت ۱۲ ساعت موش‌ها فعال‌تر شدند. ميزان فعاليت موش‌ها از طريق ميزان تلاش آن‌ها براي فرار كردن هنگامي كه در آب انداخته مي‌شوند يا از دم خود آويزان مي‌شوند، سنجيده مي‌شود.
ما همچنين مي‌دانيم كه محروميت از خواب تاثيرات ديگري نيز روي مغز مي‌گذارد. بي‌خوابي باعث تغيير تعادل در انتقال‌دهنده‌هاي عصبي در نواحي از مغز مي‌شود كه روي تنظيم خلق‌و‌خو تاثير دارند و از اين طريق باعث طبيعي شدن فعاليت نواحي مغزي مرتبط با پردازش احساست مي‌شود و روابط بين آن‌ها را تقويت مي‌كند.
همان‌طور كه بندتي و همكارانش دريافته‌اند، اگر بيدار درماني باعث راه‌اندازي مجدد ريتم سيركادين بدن شود، مصرف ليتيوم و نوردرماني باعث پايدار شدن تاثيرات آن مي‌شود. ليتيوم سال‌هاست كه به‌عنوان يك داروي ثابت‌كننده‌ي روحيه مصرف مي‌شود، بدون اينكه كسي دقيقا از نحوه‌‌ي عملكرد آن خبر داشته باشد؛ با اين حال ما مي‌دانيم كه ليتيوم بيان ژن‌هاي پروتئين Per2 را بيشتر مي‌كند، پروتئيني كه مسئول فعاليت ساعت زيستي در سلول‌ها است.
در تحقيقات همچنين مشخص شده است كه نور روشن باعث اصلاح ريتم‌هاي هسته‌ي سوپركيازمتيك در مغز مي‌شود و در نتيجه فعاليت مراكز پردازش احساسات در مغز به‌طور مستقيم تقويت مي‌شود. درواقع انجمن روان‌پزشكي آمريكا تاكيد مي‌كند كه قرار گرفتن در معرض نور به اندازه‌ي مصرف داروهاي ضدافسردگي در معالجه‌ي افسردگي‌هاي غيرفصلي موثر است.
با وجود نتايج خيره‌كننده‌ي روش بيداردرماني در درمان افراد مبتلا به اختلال دوقطبي، اين روش هنوز در بسياري از كشورها مورد اقبال قرار نگرفته است. ديويد وئاله، مشاور بنيان Maudsley NHS در لندن، در اين ارتباط مي‌گويد:
البته ممكن است درمورد گسترش استفاده از اين روش منفي‌نگر باشيد، چون نمي‌توانيد حق انحصاري اين روش را در كشورها ثبت كنيد.
گفتني است بنياد Maudsley NHS در زمينه‌ي روان‌پزشكي فعاليت دارد و سه بيمارستان در لندن را مديريت مي‌كند.
توليد داروي افسردگي براي شركت‌هاي داروسازي منفعت اقتصادي دارد
مسلما بندتي تا كنون هيچ‌گونه حمايتي از سوي شركت‌هاي داروسازي به منظور پيشبرد پژوهش‌هاي كرونوتراپي دريافت نكرده است. برعكس، تا همين اواخر تحقيقات او وابسته به بودجه‌هاي دولتي بوده است كه طبق معمول بسيار محدود هستند. پژوهش‌هاي او در حال حاضر توسط اتحاديه‌‌ي اروپا حمايت مالي مي‌شود. اگر اين پژوهشگر برجسته مانند ديگران به انجام پژوهش براي شركت‌هاي بزرگ داروسازي براي توليد داروهاي جديد تن مي‌داد، احتمالا اكنون مجبور نبود در يك آپارتمان دوخوابه زندگي كند و با يك هوندا سيويك ساخت سال ۱۹۹۸ رانندگي كند.
تمايل به توسعه‌ي روش‌هاي درماني دارويي باعث شده است ديگر روش‌هاي درماني از جمله كرونوتراپي در سايه قرار گيرند. توليد دارو براي شركت‌هاي داروسازي منفعت اقتصادي دارد اما روش‌هايي مانند بيدار درماني شامل حق ثبت نمي‌شوند و سودي نصيب شركت‌ها نمي‌شود. وئاله در اين مورد مي‌گويد:
بسياري از مردم حتي در مورد اين روش‌ها چيزي نشنيده‌اند.
از طرف ديگر، پيدا كردن پلاسيبو براي شبيه‌سازي اثر بي‌خوابي يا قرار گرفتن در معرض نور شديد بسيار سخت است. گفتني است پلاسيبو يك ماده‌ي شبه دارو است كه هيچ‌گونه تاثير درماني ندارد و تنها در پژوهش‌هاي دارويي استفاده مي‌شود؛ در نتيجه شخص تحت آزمايش متوجه نمي‌شود كه آيا داروي واقعي مصرف مي‌كند يا يك قرص بي‌خاصيت و به اين صورت تاثير رواني افراد تحت آزمايش در پژوهش‌هاي دارويي حذف مي‌شود.
نبود پلاسيبو براي بيداردرماني به اين معني است كه پژوهش در ابعاد گسترده و انتخاب افراد به‌صورت تصادفي ممكن نيست. به‌همين علت شك و ترديد‌هاي فراواني نسبت به موثر بودن روش كرونوتراپي وجود دارد. جان گدس، پروفسور اپيدمولوژي روان‌پزشكي در دانشگاه آكسفورد مي‌گويد:
با اينكه علاقه‌ي زيادي وجود دارد؛ اما فكر نمي‌كنم در حال حاضر از روش‌هاي كرونوتراپي به‌صورت منظم در معالجه‌ي افسردگي استفاده شود. شواهد موثر بودن اين روش‌ها بايد قوي‌تر و قانع‌كننده‌تر باشند، همچنين دشواري‌هايي نيز در زمينه‌ي عملي كردن اين روش‌ها از جمله محروميت از خواب وجود دارد.
حتي با وجود اين شرايط، علاقه‌ي محافل علمي به فرآيندهاي بنيادين كرونوتراپي در حال گسترش است. گدس در اين مورد معتقد است:
در حال حاضر افزايش درك ما از بيولوژي خواب و سيستم سيركادين باعث شده است اهداف اميدبخشي براي انجام پژوهش‌ها و توسعه‌ي روش‌هاي درماني غيردارويي به‌وجود آيد.
در بريتانيا، ايالات متحده، دانمارك و سوئد، روان‌پزشكان در حال توسعه‌ي روش‌هاي كرونوتراپي براي درمان افسردگي عمومي هستند. وئاله مي‌گويد:
تحقيقاتي كه تا كنون در اين مورد انجام شده‌اند بسيار محدود و در ابعاد كوچك بوده‌اند.
وئاله هم‌اكنون مشغول مطالعه عملي بودن انجام يك مطالعه‌ي روي بيدار درماني در بيمارستان Maudsley است. او ادامه مي‌دهد:
ما بايد ثابت كنيم كه اين روش عملي است و اينكه مردم مي‌توانند به آن اعتماد كنند.
پژوهش‌ها تاكنون نتايج گوناگون و گاهي متضاد به دست داده‌اند. كلاس مارتيني كه مشغول تحقيق روي روش‌هاي غيردارويي براي درمان افسردگي در دانشگاه كوپنهاگ دانمارك است، دو پژوهش در مورد تاثيرات محروميت از خواب به همراه قرار گرفتن در معرض نور شديد صبح‌گاهي بر افسردگي منتشر كرده است. در پژوهش اول داروي ضدافسردگي دولوكستين به ۷۵ بيمار به همراه كرونوتراپي يا ورزش روزانه تجويز شده است. بعد از هفته‌ي اول علائم افسردگي در ۴۱ درصد از افرادي كه تحت كرونوتراپي قرار گرفته بودند به نصف كاهش پيدا كرده بود، اين ميزان براي گروه ديگر كه ورزش روزانه براي آن‌ها تجويز شده بود تنها ۱۳ درصد بود. پس از گذشت ۲۹ هفته، ۶۲ درصد از بيماران تحت بيداردرماني هيچ‌گونه علائم افسردگي نداشتند؛ اين ميزان در گروه ديگر ۳۸ درصد بوده است.
در پژوهش دوم، بيماران مبتلا به افسردگي شديد و بستري در بيمارستان كه به داروهاي ضدافسردگي پاسخ نداده بودند هدف مطالعه قرار گرفتند. مارتيني به اين دسته از بيماران همان پكيج كرونوتراپي پيشين به اضافه‌ي برخي داروها و روش‌هاي روان‌درماني معمول را ارائه داد. بعد از گذشت يك هفته گروهي كه تحت بيداردرماني بودند بسيار بيشتر از افرد ديگر گروه بهبود يافتند، البته در هفته‌هاي بعدي وضعيت گروه ديگر نيز به همان اندازه بهتر شد.
هيچ‌كس تا كنون به‌طور مستقيم روش بيدار درماني را با داروهاي ضدافسردگي مقايسه نكرده است، اين موضوع درمورد نوردرماني و ليتيم‌درماني نيز صدق مي‌كند. اما اگر اين روش‌ها حتي در بهبودي درصد كمي از بيماران نيز موثر باشد بسياري از مردم و روان‌پزشكان به سمت روش‌هاي درمان افسردگي غيردارويي جذب خواهند شد.
جاناتان استوارت پروفسور كلينيك روان‌پزشكي در دانشگاه كلمبيا در نيويورك كه در حال حاضر مشغول پيشبرد پژوهشي درمورد بيدار درماني در موسسه‌ي روان‌پزشكي ايالت نيويورك است، در اين مورد مي‌گويد:
من براي كسب درآمد بهتر است دارو تجويز كنم، اما استفاده از روش‌هاي غيردارويي براي معالجه بيماران براي من جذاب است.
بر خلاف بندتي، استوارت بيماران را تنها به مدت يك شب بيدار نگه مي‌دارد، او مي‌گويد:
من فهميدم كه خيلي از افراد مايل نيستند سه شب در بيمارستان سپري كنند، همچنين اين موضوع نيازمند منابع مالي و مراقبت‌هاي زيادي است.
اما او به‌گفته‌ي خودش از روشي به نام دوره‌ي خواب جلوكشيده‌شده استفاده مي‌كند؛ يعني زماني كه بيماران يك شب از خوابيدن محروم مي‌شوند، شب بعدي كه قرار است بخوابند بسيار زودتر به تختخواب مي‌روند و درواقع به‌صورت سيستماتيك زمان خواب در روز بعدي به جلو كشيده مي‌شود. تا كنون استوارت به درمان ۲۰ بيمار با اين روش پرداخته است كه ۱۲ نفر از آن‌ها به درمان پاسخ داده‌اند و بسياري از آن‌ها در هفته‌ي اول بهبود يافته‌اند.
اين روش ممكن است به‌عنوان روشي پيشگيرانه نيز استفاده شود. مطالعات اخير پيشنهاد مي‌كند نوجواناني كه والدينشان آن‌ها را مجبور مي‌كنند زودتر به خواب بروند، در مقايسه با ديگران ريسك ابتلا به افسردگي و فكر كردن به خودكشي پايين‌تري دارند. همانند بيداردرماني و بي‌خوابي، مكانيسم اثر زود رفتن به خواب نيز كاملا مشخص نشده است؛ اما پژوهشگران فكر مي‌كنند رابطه‌ي نزديكي بين خواب و چرخه‌ي زماني روز و شب وجود دارد.
اما روش دوره‌ي خواب جلوكشيده‌شده تا كنون به‌صورت گسترده مطالعه نشده است و استوارت هم مي‌پذيرد كه اين روش در همه‌ي بيماران موثر نيست:
براي كساني كه اين روش در آن‌ها جواب مي‌دهد، يك معجزه اتفاق مي‌افتد؛ چون بسيار سريع بهبود مي‌يابند. اما همان‌طور كه پروزاك حال همه‌ي افرادي كه آن را مصرف مي‌كنند بهتر نمي‌كند، اين روش هم روي همه بيماران موثر نيست. اشكال من اين است كه اصلا نمي‌توانم از پيش بگويم كه اين روش در چه كساني موثر خواهد بود.
امكان ابتلا به افسردگي در همه‌ي افراد وجود دارد؛ اما شواهد فزاينده‌اي وجود دارد كه نشان مي‌دهد برخي تركيبات ژني مي‌تواند عملكرد سيستم سيركادين را مختل كرده و يك شخص را در مقابل افسردگي آسيب‌پذيرتر كند. تا كنون برخي تغييرات در ژن‌هاي ساعتي كه در افزايش خطر بروز اختلالات روحي موثر هستند، شناسايي شده است.
استرس نيز مي‌تواند وضعيت را وخيم‌تر كند؛ واكنش بدن ما به استرس به ترشح هورمون كورتيزول بستگي دارد. ترشح اين هورمون تحت كنترل شديد سيستم سيركادين است، اما خود هورمون كوتيزول نيز به‌طور مستقيم بر عمكلرد ساعت سيركادين بدن تاثير مي‌گذارد. بنابراين اگر شما ساعت بيولوژيكي ضعيفي داشته باشيد، كمي استرس اضافي مي‌تواند سيستم روحي شما را از پرتگاه به پايين پرتاب كند.
امكان ابتلا به افسردگي در همه افراد وجود دارد
درواقع شما مي‌توانيد علائم افسردگي را در موش‌ها از طريق وارد كردن استرس به آن‌ها و درواقع قرار دادن آن‌ها در معرض محرك‌هايي مانند شوك‌هاي الكتريكي ايجاد كنيد. موش‌هاي آزمايشگاهي نمي‌توانند از دست محرك‌ها فرار كنند و پس از مدتي تلاش درمانده مي‌شوند؛ از اين رو به كل اين فرآيند درماندگي يادگرفته مي‌گويند. موش‌ها سعي مي‌كنند از اين وضعيت پراسترس فرار كنند؛ اما پس از مدتي و وقتي كه در تلاش‌هاي خود ناكام مي‌شوند، دست از تلاش برمي‌دارند و رفتارهاي افسرده‌گونه نشان مي‌دهند.
وقتي ديويد ولش، روان‌پزشك دانشگاه كاليفرنيا در سن‌دياگو مغز‌هاي موشي كه رفتارهاي افسرده‌گونه از خود نشان مي‌داد را مطالعه كرد و دريافت كه ريتم سيستم سيركادين در دو قسمت مهم از نواحي مرتبط با سيستم پاداش مغز مختل شده است؛ نواحي كه در بروز افسردگي نقش بسيار مهمي دارند.
اما ولش نشان داد كه سيستم سيركادين مختلشده نيز به نوبه‌ي خود مي‌تواند باعث بروز علائم افسردگي شود. وقتي او يكي از ژن‌هاي ساعتي مهم در سيستم سيركادين يك موش را حذف كرد، علائم افسردگي در آن موش نيز پديدار شد.
بنابراين اگر ريتم‌هاي سيركادين مختلشده، يكي از دلايل افسردگي باشد، علاوه‌بر درمان افسردگي چه كاري براي پيشگيري از آن مي‌توان انجام داد؟ آيا ممكن است به‌جاي محروم كردن بيماران افسرده از خواب با هدف تخفيف علائم افسردگي با قوي‌تر كردن سيستم سيركادين مغز، انعطاف‌پذيري رواني افراد را بيشتر كرد و آنان را در مقابل افسردگي مقاوم‌تر كرد؟
مارتيني اينطور فكر مي‌كند. او در حال حاضر مشغول مطالعه روي اين موضوع است كه آيا تجويز يك برنامه‌ي روزانهي منظم به بيماراني كه تازه از بيمارستان رواني مرخص شده‌اند، مي‌تواند باعث جلوگيري از بازگشت بيماري افسردگي در آن‌ها بشود يا خير. مارتيني مي‌گويد:
اشكال معمولا همينجا شروع مي‌شود. وقتي آن‌ها مرخص مي‌شوند، افسردگي آن‌ها با شدت بيشتر برمي‌گردد.
پيتر يك مرد ۴۵ ساله و يك به‌ورز است كه از دوران نوجواني خود درگير افسردگي شده است. او مانند آنجلينا و بسياري از افراد افسرده پس از تجربه‌‌ي يك دوره‌ي پُر استرس و تغيير شديد در شرايط زندگي به افسردگي مبتلا شده است. خواهر پيتر او را بزرگ كرده بود؛ اما وقتي كه پتير تنها ۱۳ سال سن داشت خواهرش از خانه فرار كرد و او را با يك مادر بي‌خيال و پدري كه او هم از افسردگي شديد رنج مي‌برد تنها گذاشت. بعد از مدتي پدر پيتر در اثر سرطان فوت مي‌كند. اين حادثه براي پيتر يك شوك شديد بود، چون پدر خانواده تا يك هفته قبل از مرگ، بيماري‌اش را از همه پنهان كرده بود.
بيماري پيتر باعث شده تاكنون او ۶ بار در بيمارستان بستري شود كه آخرين بار در آوريل سال گذشته بوده است. او مي‌گويد:
يك جورهايي بستري شدن در بيمارستان براي من مايه‌ي تسكين است.
با اين حال پيتر از اينكه در بيمارستان بستري شود، احساس گناه مي‌كند؛ چون دو پسر هفت و ۹ ساله‌ي خود را ناراحت مي‌كند. او مي‌گويد:
پسر كوچكترم وقتي كه من در بيمارستان هستم، هر شب گريه مي‌كند چون من در خانه نيستم تا او را قبل از خواب بغل كنم.
وقتي مارتيني موضوع پژوهش جديد خود و نياز او به بيماران داوطلب را با پيتر در جريان گذاشت، پيتر با نهايت آمادگي با شركت در اين پژوهش موافقت كرد. ايده‌ي اصلي اين پژوهش با نام روش درماني تقويت سيركادين اين است كه ريتم سيركادين افراد بيمار از طريق اجراي يك برنامه‌ي منظم براي فعاليت‌هايي مانند خوابيدن، بيدار شدن، تغذيه و ورزش تقويت شود. همچنين در اين روش بيماران بايد ساعات بيشتري را بيرون از خانه بگذرانند و خود را در معرض نور خورشيد قرار دهند.
بعد از ترك بيمارستان در ماه مه، پيتر به‌مدت ۴ هفته يك وسيله با خود داشت كه فعاليت‌ها و ساعات خواب او را ثبت مي‌كرد. همچنين پيتر بايد به‌صورت روزانه به يك سري سوالات درمورد حالت روحي خود جواب مي‌داد. اگر پيتر به برنامه‌ي روزانه عمل نمي‌كرد، پزشك با او تماس مي‌گرفت و دليل آن را از پيتر مي‌پرسيد.
وقتي من با پيتر ملاقات كردم، با او درمورد هاله‌ي دور چشمش شوخي كردم. مشخص بود كه پيتر برنامه‌ي خود را بسيار جدي گرفته بود و هر روز چند ساعت حمام آفتاب مي‌گرفت و با توجه به اينكه ظاهرا از عينك آفتابي استفاده مي‌كرد، دور چشم او بر خلاف ديگر قست‌هاي صورتش برنزه نشده بود. او مي‌خندد و مي‌گويد:
بله من ساعت‌هاي زيادي را در بيرون از خانه و اكثرا در پارك سپري مي‌كنم. اگر هوا خوب باشد با بچه‌ها به ساحل مي‌رويم يا پياده‌روي مي‌كنيم. من سعي مي‌كنم نور زيادي دريافت كنم تا حالم بهتر شود.
اين تنها تغييراتي نيست كه پيتر در زندگي خود ايجاد كرده است. او هر روز ساعت ۶ از خواب بيدار مي‌شود و به همسرش در حاضر كردن و فرستادن بچه‌ها به مدرسه كمك مي‌كند و حتي اگر گرسنه نباشد سعي مي‌كند كمي صبحانه بخورد. پيتر در طول روز سعي مي‌كند چرت نزند و حداكثر ساعت ۱۰ شب به تختخواب برود. اگر پيتر نيمه‌شب از خواب بيدار شود، سعي مي‌كند تمرين ذهن‌آگاهي كند؛ تكنيكي كه در بيمارستان ياد گرفته است و با اين تكنيك سعي مي‌كند روي زمان حال تمركز كند و ذهنش را از موارد ديگر خالي كند.
داشتن يك برنامه براي خواب به سلامت روان كمك مي‌كند
مارتيني داده‌هاي به‌دست‌آمده از وسيله‌ي متصل به پيتر را در رايانه‌ي خود مشاهده مي‌كند. داده‌ها تاييد مي‌كنند كه ساعات خواب پيتر جلو كشيده شده و در نتيجه كيفيت خواب او بهبود يافته و نتايج آن در حالت روحي بهتر او در طول روز مشخص شده است. وضعيت روحي پيتر هنگام مرخصي از بيمارستان حدود ۶ از ۱۰ بود اما بعد از دو هفته، اين رقم به ۸ يا نه رسيد و اكنون بعد از گذشت چندين هفته از عمل به برنامه عدد ۱۰ به‌طور مكرر در پرسشنامه‌ي رواني او ديده مي‌شود. در ابتداي ماه ژوئن پيتر سر كار خود برگشت و هم‌اكنون ۳۵ ساعت در هفته كار مي‌كند. او مي‌گويد:
داشتن يك برنامه‌ي روزانهي منظم بسيار به من كمك كرد.
تا به حال ۲۰ بيمار، داوطلب حضور در پژوهش مارتيني شده‌اند؛ اما هدف او درمان ۱۲۰ بيمار است. مارتيني مي‌خواهد دريابد كه آيا ديگر افراد افسرده نيز مانند پيتر به روش درماني تقويت سيركادين پاسخ مثبت مي‌دهند يا خير و درواقع آيا بعد از مرخصي از بيمارستان حالت رواني آن‌ها پايدار مي‌ماند يا خير. اما هم‌اكنون شواهد محكمي وجود دارد كه نشان مي‌دهد داشتن يك برنامه براي خواب به سلامت روان كمك مي‌كند.
طبق مطالعه‌اي كه بيمارستان رواني لنسنت در سال ۲۰۱۷ انجام داد، و درواقع تا به امروز بزرگ‌ترين تحقيقي است كه در مورد سلامت رواني افراد انتخاب‌شده به‌صورت تصادفي انجام شده، مشخص شد كه افراد بي‌خواب يا كم‌خوابي كه به مدت ۱۰ هفته از روش درماني رفتاري براي درمان بي‌خوابي استفاده كردند، كم‌تر تجربه‌هاي توهم‌آلود و پارانويا داشته‌اند. همچنين در اين افراد نشان‌هاي بهبود در علائم افسردگي و پريشاني مشاهده شد، دفعات تكرار كابوس‌هاي شبانه كاهش پيدا كرد و احتمال بروز يك دوره‌ي افسردگي يا اختلال پريشاني در هنگام انجام تحقيق در بيماران كم‌تر شد.
خواب خوب، برنامه‌ي منظم روزانه و نور آفتاب: اين يك فرمول ساده براي سلامت روان است كه هزينه‌اي ندارد. اما تصور كنيد كه اين فرمول تعداد وقوع بيماري افسردگي در جمعيت يك كشور را كاهش دهد يا به بهبود سريع‌تر بيماران كمك كند. در اين صورت نه‌تنها كيفيت زندگي افراد بي‌شماري بهبود مي‌يابد، بلكه هزينه‌ي سيستم بهداشتي نيز كاهش مي‌يابد.
يك هفته بعد از مصاحبه با آنجلينا، با پزشك او تماس گرفتم تا از پيشرفت درمان آنجلينا خبر بگيرم. بندتي مي‌گويد كه علائم افسردگي به‌طور كامل در آنجلينا بعد از سه دوره بيداردرماني از بين رفته و او هم‌اكنون به خانه‌ي خود در سيسيل برگشته است. هفته‌ي بعد آنجلينا و همسرش، پنجاهمين سالگرد ازدواج خود را جشن خواهند گرفت. وقتي پرسيدم كه آيا همسر آنجلينا متوجه بهبود علائم شده يا خير؛ اين جواب را دريافتم كه او متوجه تغييرات ظاهري و زيباتر شدن آنجلينا شده است.
اميد، چيزي است كه آنجلينا نصف عمر خود را بدون آن گذرانده است. احتمالا بازگشت اميد به زندگي آنجلينا و همسرش بزرگ‌ترين و طلايي‌ترين هديه سالگرد ازدواج آنان باشد.
هم انديشي ها