تاييد يك داروي ضد افسردگي جديد با اثربخشي سريع
حدود يك‌چهارم از ۱۶ ميليون فرد بزرگسال آمريكايي كه دچار افسردگي هستند، با استفاده از درمان‌هاي موجود افسردگي (دارويي يا رفتاري) نتيجه‌اي نمي‌گيرند. اين افراد احتمالاً نمايانگر بزرگ‌ترين تقاضاي برآورده‌نشده در زمينه‌ي داروهاي روانپزشكي هستند. سازمان غذا و داروي آمريكا (FDA) روز سه‌شنبه يك درمان نسخه‌اي را براي كمك به اين افراد تأييد كرد؛ دارويي با اثر سريع كه از يك داروي قديمي و متداول مورد استفاده براي بيهوشي يعني كتامين به‌دست آمده است.
اين حركت منادي تغييري در عصر پروزاك (فلوكستين) در زمينه‌ي داروهاي ضدافسردگي است. داروي جديد كه اسكتامين (esketamine) ناميده مي‌شود، يك اسپري بيني است كه توسط شركت دارويي جانسن توسعه پيدا كرده است و تحت نام تجاري اسپراواتو (Spravato) وارد بازار خواهد شد. اين دارو حاوي يك بخش فعال از ملكول كتامين است كه ويژگي‌هاي ضدافسردگي آن هنوز به‌خوبي شناخته نشده است. دكتر اريك ترنر، استاد روانپزشكي دانشگاه بهداشت و علوم اورگان گفت:
خدا را شكر ما اكنون دارويي داريم كه مكانيسم عمل آن با داروهاي ضدافسردگي سابق فرق دارد اما من در مورد سوء استفاده از آن نگرانم.
در حال حاضر نيز اين داروي بيهوشي (كتامين) به‌طور گسترده‌اي براي درمان افسردگي در صدها كلينيك دردسترس است و دوره‌اي از درمان تزريقي از اين دارو روي بيماران افسرده اجرا مي‌شود. مطالعات نشان مي‌دهند كه اين دارو مي‌تواند به افراد افسرده‌ي مقاوم دربرابر درمان كمك كند. با مصرف اين دارو، فرد بيمار اغلب دچار توهم شده و حس خارج شدن از جسم را تجربه مي‌كند. در دهه‌هاي ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ اين ماده به‌عنوان يك داروي محبوب در كلوب‌ها رواج داشت (Special K). هزينه‌هاي اين روش درمان معمولاً آزاد است زيرا اين دارو توسط FDA به‌عنوان يك داروي ضدافسردگي تأييد نشده است.
برعكس، اسكتامين احتمالاً تحت پوشش بيمه‌هاي مختلف قرار خواهد گرفت و اثرات جانبي آن اگرچه تصور مي‌شود شبيه اثرات جانبي كتامين باشد، ولي احتمالاً خفيف‌تر است. دوره‌ي توصيه‌شده‌ي مصرف داروي جديد، دوبار در هفته است (براي مدت چهار هفته) و در صورت نياز تقويت‌كننده‌ها و نيز يكي از داروهاي ضدافسردگي خوراكي معمول نيز تجويز مي‌شود. اين دارو بايد در كلينيك يا مطب پزشك استعمال شود و بيماران بايد براي حداقل دو ساعت تحت نظارت قرار گيرند و تجارب آن‌ها ثبت شود؛ همچنين بيماران در روزي كه با اين دارو تحت درمان قرار مي‌گيرند، نبايد رانندگي كنند.
اسكتامين مانند كتامين داراي ظرفيت سوء‌استفاده است و هر دو دارو مي‌توانند در افرادي كه درمعرض خطر هستند، موجب بروز حالات روانپريشي شوند. طبق گفته‌ي جانسن، هزينه‌ي يك دوره‌ي يك ماهه‌ي درمان با اين دارو ۴۷۲۰ الي ۶۸۷۵ دلار خواهد بود و متخصص كارشناسان مي‌گويند اين شركت در صنعت ۱۲ ميليارد دلاري داروهاي ضدافسردگي سهم زيادي خواهد داشت.
طبق انديشه متخصصين متخصصان، تأييد اسكتامين مسير جديدي را در زمينه‌ي درمان اشكالات خلق‌و‌خوي جدي خواهد گشود. پروزاك و داروهاي مشابه موجب افزايش فعاليت پيام‌رسان‌هاي عصبي مانند سروتونين مي‌شوند. براي مشاهده‌ي تأثير آن‌ها به هفته‌ها زمان نياز است و در بسياري از بيماران اين داروها موجب تسكين و بهبود افسردگي نمي‌شوند. درمقابل، تأثيرات تركيبات مبتني بر كتامين طي چند ساعت يا روز قابل مشاهده بوده و حتي روي برخي از افراد كه به‌عنوان افراد مقاوم به درمان درانديشه متخصصين گرفته مي‌شوند، مؤثر هستند. دكتر تاد گولد، استاد روانپزشكي مدرسه‌ي پزشكي مريلند مي‌گويد:
مطمئناً اين لحظه، زمان هيجان‌انگيزي است. ما داروهايي را داريم كه سريعا چند بيماري بسيار جدي را درمان مي‌كنند.
پت‌اسكن رنگي مغز يك فرد افسرده كه در آن مناطقي از مغز كه در آن جريان خون و فعاليت متابوليكي به‌طور غيرعادي پايين است، به رنگ قرمز نشان داده شده است
دكتر گولد در مطالعه‌ي جانسن مشاركتي نداشته است اما يك متابوليت يا محصول ناشي از تجزيه‌ي كتامين را شناسايي كرده كه مي‌تواند به داروي ديگري توسعه پيدا كند. متخصصاني كه تجربه‌ي طولاني‌مدتي در درمان افسردگي داشتند، با شنيدن اين خبر دلگرم شدند اما در عين حال محتاط بودند. درمورد ميزان اثربخشي گروه قبلي از ضدافسردگي‌ها مانند پروزاك و پاكسيل نيز وقتي وارد بازار شدند، تبليغ زيادي شد. از سوي ديگر، نتايج آزمايش‌هاي اسكتامين كه توسط جانسون تأمين هزينه و انجام شده، درهم آميخته بوده است. در هر آزمايشي كه انجام مي‌شد، تمام بيماران با يك داروي ضدافسردگي جديد شروع مي‌كردند و به آن‌ها اسكتامين يا يك دارونما (پلاسيبو) داده مي‌شد. در يك مطالعه‌ي يك ماهه، افرادي كه تحت درمان با اسكتامين قرار گرفته بودند، نسبت‌به گروه دارونما عملكرد بهتري داشتند و امتياز آن‌ها از روي يك مقياس استاندارد افسردگي ۶۰ نقطه‌اي، ۲۱ نقطه كاهش پيدا كرد، درمقايسه با مقدار ۱۷ براي گروه دارونما.
اما در دو آزمايش ديگر، تأثير اين دارو درمقايسه با دارونما از لحاظ آماري معني‌دار نبود. از لحاظ تاريخي، شرط تأييد يك دارو توسط FDA اين بوده است كه اين دارو در دو آزمايش كوتاه‌مدت موفق بوده باشد اما اين سازمان درمورد اسكتامين معيار خود را كاهش داد و به‌جاي آن روي ميزان بازگشت بيماري در افرادي كه پاسخ خوبي به دارو داده بودند، تمركز كرد. در آن آزمايش، جانسن گزارش كرد كه افسردگي در حدود يك‌چهارم از افراد مورد مطالعه كه از اين دارو استفاده كرده بودند، بازگشت؛ درمقايسه با ۴۵ درصد افراد گروهي كه از دارونما استفاده كرده بودند. همه‌ي اين افراد، قبلا به‌عنوان افراد مقاوم به درمان افسردگي (T.R.D) تشخيص داده شده بودند و قبل از آن چند دوره درمان دارويي را بدون نتيجه گذرانده بودند. استيون هولون، استاد روانپزشكي و علوم رفتاري در دانشگاه واندربيلت گفت:
ما طي ۳۰ سال گذشته درمان جديدي نداشته‌ايم. بنابراين اگر اين دارو راه موثري براي گرفتن پاسخ سريع‌تر در افرادي كه مقاوم به درمان هستند، باشد و ما بتوانيم آن را به‌طور ايمن استفاده كنيم، يك موهبت الهي قلمداد مي‌شود.
نااميد نسبت‌به بهبودي
سوالي كه بايد به آن پاسخ داده شود، اين است كه عملكرد اسكتامين درمقايسه با كتامين وريدي تا چه حد بهتر است؟
ترزاي ۵۷ ساله كه يك استاد همبسته در نيويورك است و براي حفظ حريم خصوصي خواسته تا نام خانوادگي او افشا نشود، بيشتر زندگي خود را با افسردگي عميقي گذرانده است. او تابستان گذشته در يك كلينيك محلي و با هزينه‌اي درحدود ۵۰۰ دلار تحت درمان با كتامين عمومي قرار گرفت. او گفت: «من احساس سرخوشي مي‌كردم و حس شناور بودن داشتم.»
اولين تزريق، تسكيني به‌دنبال نداشت اما پس از تزريق سوم يا چهارم، او متوجه تغيير رضايت‌بخشي در خلق‌و‌خوي خود شد. دكتر گلن بروكس، مدير كلينيكي در منهتن گفت كه ۲۳۰۰ فرد از سنين مختلف را با روش تزريق كتامين تحت درمان قرار داده است. مشتريان او دچار اشكالات مختلفي نظير استرس پس از حادثه، اضطراب و اختلال وسواس و نيز افسردگي بودند. دكتر بروكس گفت:
چيزي كه درميان همه‌ي اين بيماران مشترك بود، اين بود كه ديگر داروها روي آن‌ها تأثيري نداشتند. آن‌ها نااميد بوده و فكر مي‌كردند كه هيچ روش ديگري روي آن‌ها تأثير نداشته است، پس چرا اين روش بايد اثر داشته باشد؟
او گفت كه طبق تجربياتش، اين تزريق‌ها سريعا موجب كاهش علايم در نوجوانان و افراد بزرگسال جوان مي‌شد ولي به‌انديشه متخصصين مي‌رسيد كه روي افراد داراي سن بيش از ۵۰ تأثير كمتري داشته باشد. داده‌هايي كه جانسن به FDA ارائه داده نيز نشان مي‌دهند كه ميزان اثربخشي اسكتامين روي افراد داراي ۶۵ سال و بيشتر ناچيز است و چندان با درمان دارونما تفاوتي ندارد.
در دهه‌ي ۱۹۹۰، زماني‌كه دانشمندي به نام فيل اسكولنيك استدلال كرد كه مورد هدف قرار دادن مسير گلوتامات مي‌تواند اثرات ضدافسردگي ايجاد كند، توجه پژوهشگران به ظرفيت اين دارو براي مبارزه با افسردگي جلب شد. در سال ۲۰۰۰، گروهي از پژوهشگران در دانشگاه ييل و مركز سلامت روان كنِتيكت گزارش كردند كه دوزهايي از كتامين موجب تسكين سريعي در ۷ بيمار مبتلا به افسردگي شد. اين موضوع پس از آن اوج گرفت كه در سال ۲۰۰۶ گروهي از پژوهشگران مؤسسه‌ي ملي سلامت روان تحت هدايت دكتر كارلوس زاراته گزارش كردند كه ۱۸ بيمار مقاوم به درمان كه اين دارو را به‌صورت تزريق داخل وريدي دريافت كرده بودند، ادعا كردند كه حالت نااميدي آن‌ها طي چند ساعت پس از مصرف دارو ناپديد شد. دكتر زاراته مي‌گويد:
چيزي كه به‌انديشه متخصصين قابل‌توجه است اين است كه به‌انديشه متخصصين مي‌رسد اين دارو علاوه‌بر افسردگي بتواند در زمينه‌ي درمان اشكالاتي نظير اضطراب، تفكر خودكشي و انهدونيا (عدم توانايي درك لذت) نيز كمك كند.
شركت جانسن روي ويژگي كاهش افكار خودكشي اين دارو تأكيد مي‌كند. پزشكان مي‌گويند در زندان‌ها و بخش مراقبت ويژه روانپزشكي، خودكشي يك خطر حاد براي بيماران دچار بحران است و يك داروي داراي اثربخشي سريع مي‌تواند موجب نجات جان افراد زيادي شود.
درحال حاضر كسي نمي‌داند كه آيا اسكتامين يا هر داروي ديگري كه از تركيبات كتامين ساخته مي‌شود، نسبت‌به خود داروي بيهوشي عمومي مؤثرتر است يا خير و اينكه آيا اثرات جانبي توهم واقعا جزء لاينفك ويژگي‌هاي ضد افسردگي آن هستند؟ دكتر زاراته گفت:
براي حل اين موضوع ما نياز به مطالعات سربه‌سر داريم و هنوز آن‌ها را نداريم.
پزشكان درمورد تأييد اين دارو توسط FDA، به دو گروه تقسيم شده‌اند. اگرچه برخي از آن‌ها مشتاق درمان جديدي در اين حوزه هستند، ديگران نگراني‌هايي را درمورد استفاده‌ي نامناسب و غيرمسئولانه از آن ابراز مي‌كنند. جرارد ساناكورا، روانپزشك و مدير برنامه‌ي پژوهشي افسردگي در دانشگاه ييل مي‌گويد:
من شكي ندارم كه اين درمان بسيار سودمند است ولي در زمينه‌ي نحوه‌ي استفاده و مرحله‌ي استفاده از دارو بايد تعادل برقرار شود.
هم انديشي ها